Las evidencias científicas muestran la imperiosa necesidad de un seguimiento cardiovascular de los pacientes que han superado la enfermedad por el virus SARS-CoV-2, especialmente a los que precisaron ingreso hospitalario
Los pacientes con enfermedades cardiovasculares no tienen, a priori, un mayor riesgo de contagiarse por el virus SARS-Cov-2. Sin embargo, los varones, con más edad y con patologías cardiacas previas o factores de riesgo como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad, son más vulnerables y pueden agravar el desarrollo de la enfermedad por el virus.
¿La infección por covid-19 puede afectar al sistema cardiovascular? Entre el 20% y el 30% de los pacientes hospitalizados presentan algún grado de afectación cardiovascular durante el proceso de la enfermedad contribuyendo de forma significativa al 40% de la mortalidad.
Así influye la infección en nuestras plaquetas
En general, los procesos infecciosos y especialmente por SARS-Cov-2 implican un incremento en la agregabilidad de las plaquetas con mayor tendencia a la formación de trombos en el sistema arterial y venoso, con la consiguiente afectación multiorgánica, especialmente en pacientes con disfunción endotelial previa.
El efecto se debe a la inflamación generalizada que puede afectar al músculo cardiaco
La infección por covid puede producir isquemia miocárdica por diversas razones, como es la alteración en la oferta-demanda de oxígeno por insuficiencia respiratoria con marcada hipoxia o el estrés de pared endotelial con aumento del flujo de las arterias coronarias con rotura de la placa arteriosclerótica.
Por lo tanto, se produce un elevado riesgo para desarrollar un síndrome coronario o infarto agudo de miocardio. Menos frecuente, o al menos con menor conocimiento en el momento actual, es el efecto directo del virus sobre el corazón. Este efecto directo es consecuencia de la importante inflamación generalizada que provoca el virus en todo el organismo y que puede afectar también directamente al propio músculo cardiaco, produciendo inflamación, miocarditis y derrame pericárdico.
Estos procesos se ven agravados por la disfunción de las plaquetas y el estado protrombótico. En el escenario descrito previamente se produce un empeoramiento de la función ventricular del corazón y alteraciones del ritmo cardiaco.
Las secuelas cardiacas
Covid-19 involucra múltiples órganos y, en algunos pacientes recuperados, empiezan a diagnosticarse secuelas o, incluso, síntomas (signos) que pueden ser de nueva aparición después de la resolución de la enfermedad aguda y que prolongan la enfermedad (‘long-covid’).
Las secuelas denominadas frecuentemente ‘poscovid’ suelen estar precedidas de una afectación grave por el virus en su fase aguda que mayoritariamente ha requerido ingreso hospitalario con síntomas derivados del daño estructural de las complicaciones sufridas. Algunos estudios iniciales realizados con ecocardiografía en pacientes hospitalizados tras superar la enfermedad han mostrado afectación cardiovascular en el 15-20% de los casos con disfunción-dilatación ventricular y derrame pericárdico.
En la Unidad Covid-19 del Hospital Universitario Quirón Madrid evaluamos en consulta monográfica ambulatoria a 377 afectados que ingresaron entre marzo y mayo del 2020, en torno a los dos meses tras el alta hospitalaria. Se trataba de pacientes con un perfil variable de afectación aguda de la enfermedad, la mayoría asintomáticos y recuperados de la infección.
El estudio de 57 pacientes
Realizamos una resonancia magnética cardiaca y aplicamos técnicas de ‘mapping’ a 57 enfermos, fundamentalmente por alteraciones ecocardiográficas. La presencia de edema miocárdico residual (inflamación) resultó significativa, en el contexto de respuesta inflamatoria sistémica por la infección, y el 26% de pacientes mostró realce tardío de gadolinio patológico, expresión de miocarditis. Con el tiempo este subgrupo de pacientes evolucionó de forma favorable.
Sin embargo, el estudio que ha publicado la revista ‘Nature Medicine’ en febrero del presente año ha despertado todas las alarmas. Un seguimiento de más de 150.000 pacientes mostró un incremento significativo del riesgo de presentar secuelas cardiovasculares (accidente cerebrovascular, arritmias cardiacas, miocarditis, pericarditis, enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, enfermedad tromboembólica arterial y venosa) desde los 30 días ‘poscovid y hasta un año después de la infección, incluso en afectados que no necesitaron hospitalización.
Quedan muchas cuestiones fisiopatológicas y pronósticas por resolver, pero estos hallazgos ponen en evidencia la necesidad de un seguimiento cardiovascular a los que han superado la enfermedad por el virus, especialmente a los que precisaron ingreso hospitalario.
Covid persistente: qué es
Es un conjunto de síntomas y signos de carácter multiorgánico que afecta a aquellos que han pasado por el virus (con diagnóstico confirmado por pruebas de laboratorio o sin él) y que permanecen con sintomatología tras la considerada fase aguda de la enfermedad, y que no pueden justificarse con un diagnóstico alternativo.
Por lo tanto, se trata de una condición de salud posterior a la enfermedad, siendo más frecuente en mujeres que en hombres y en edades comprendidas entre los 20-40 años. Se han descrito más de 50 síntomas y signos que pueden ser de nueva aparición, fluctuar o recaer en el tiempo y, por lo regular, con un impacto en la vida diaria de los pacientes. El 80% de ellos presenta al menos uno. Los más comunes incluyen fatiga, dificultades para respirar y alteraciones cognitivas como niebla mental.
Los mecanismos son desconocidos y se está investigando la persistencia del virus SARC-Cov2 en los tejidos, alteraciones de la autoinmunidad, mayor agregabilidad de las plaquetas que favorece la formación de microtrombos en el sistema arterial y venoso, efecto de la cascada inflamatoria, desequilibrio del sistema neurovegetativo, disfunción del endotelio vascular, entre otras muchas.
Síntomas cardiovasculares de covid persistente
La disnea, con dificultad respiratoria en reposo o durante el esfuerzo, aparece entre el 20% y el 25% de los casos. El 15% puede presentar dolor torácico/disconfort torácico y/o alteraciones del ritmo cardiaco (palpitaciones) con incremento de la frecuencia cardiaca o pulso irregular.
Son relativamente frecuentes las consultas de mujeres jóvenes por la presencia de taquicardia y, en particular, el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS en inglés). Las pacientes con POTS presentaban un incremento sostenido de la frecuencia cardiaca con los cambios posturales. La ingesta de líquidos, sal y la realización de determinados ejercicios aeróbicos pueden ayudar a corregir las anomalías fisiológicas.
Algunos fármacos pueden ser de utilidad en el tratamiento de la afectación del sistema nervioso autónomo, muchas veces complejo de resolver. Otros síntomas como mareo postural o vértigo con sensación de desmayo suelen, generalmente, asociarse a una afectación multisistémica con fatiga, dolor de cabeza, dificultad para concentrarse, dolor muscular, náuseas, síntomas gastrointestinales, trastornos del sueño, etc.
¿Existe la enfermedad crónica por covid?
Son muchas las preguntas que en el momento actual no podemos resolver en relación con los mecanismos fisopatológicos de las secuelas cardiovasculares que empezamos a conocer después de la resolución de la enfermedad aguda por SARS-Cov-2. Por lo tanto, desconocemos si estamos ante una posible cronificación de la enfermedad en determinados casos.
El impacto en la salud mental y en el bienestar diario de los pacientes que presentan covid persistente es de una trascendencia socio-sanitaria extremadamente importante. En consecuencia, junto a los esfuerzos en investigación, es clave la creación de unidades especializadas centradas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes que presentan secuelas y síntomas asociados a la prolongación de la enfermedad persistente.
El Dr. José Ángel Cabrera es jefe del Servicio de Cardiología Hospital Universitario Quirón-Madrid y Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo de Madrid