Las hormonas sexuales parecen desempeñar un papel en las enfermedades del corazón. Entre las mujeres menores de 40 años de edad, no es común ver casos de enfermedades del corazón. Pero entre los 40 y 65 años de edad, cuando la mayoría de las mujeres pasan por la menopausia, aumentan apreciablemente las probabilidades de que una mujer sufra un ataque al corazón. A partir de los 65 años de edad, las mujeres representan aproximadamente la mitad de todas las víctimas de ataques cardíacos.

Riesgo cardiovascular en las mujeres:

Conocemos que las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principial causa de muerte y discapacidad en los países desarrollados y constituye un problema de salúd publica de extrema importancia (capitulo 1). La enfermedad cardiovascular ya no se considera una enfermedad que afecta esencialmente a los hombres. Hasta hace relativamente poco tiempo, las mujeres típicamente recibían tratamiento menos intensivo para las ECV y eran objeto de menos estudios diagnósticos. En consecuencia, cuando muchas mujeres eran finalmente diagnosticadas, en general se encontraban en un estado más avanzado de la enfermedad y su pronóstico era peor. Hoy en día sabemos, que en los países desarrollados, las ECV constituyen la causa más frecuente de muerte en la mujer (tabla 1).

La mortalidad por ECV en la mujer supera la producida por las 7 siguientes causas de muerte de forma conjunta e incluso la producida por la combinación de todas las neoplasias malignas. Estudios recientes realizados en Estados Unidos han demostrado  que el número absoluto de mujeres que fallecen por ECV ya es mayor que el número de muertes por esta causa en los varones. En Europa estudios recientes han puesto de manifiesto que a) las ECV son la primera causa de muerte entre las mujeres de nuestro entorno socioeconómico y b) su impacto sobre la mortalidad global es superior en las mujeres que en los varones.

Es importante tener en cuenta que la percepción por parte de la sociedad de la importancia de este problema en la mujer ha sido muy escasa, no sólo entre las mujeres, sino incluso entre los médicos que las atienden. Esta situación ha determinado un infrautilización en la mujer de las técnicas diagnósticas actualmente disponibles y la utilización de estrategias terapéuticas, tal como se utilizan en los varones. Existen iniciativas encaminadas a resolver este problema  como las campañas “Go Red for Women” de la American Herat Association (www.americanheart.org), “Women at Herat” de la Sociedad Europea de Cardiología (www.escardio.org/initiatives/womenheart) y  la Sociedad Española de Cardiología, donde se ha creado recientemente un Grupo de Trabajo específico de Enfermedades cardiovasculares en la mujer (Murga N et al. Rev Esp Cardiol.2006;59 Supl 1:99-104).

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La enfermedad coronaria es la causa de la mayor parte de las muertes de origen cardiovascular en las mujeres, tema que abordamos con detenimiento en el siguiente apartado por su particular relevancia. Una situación similar se ha observado con respecto a los accidentes cerebrovasculares que además son mucho mas frecuentes en las mujeres.  Aunque las mujeres presentan una peor pronóstico, mayor mortalidad y mayor secuelas tras un episodio cerebrovascular,  reciben con menor frecuencia las técnicas diagnósticas e intervenciones terapéuticas apropiadas. En la insuficiencia cardiaca, diferentes estudios han demostrado que las mujeres son de mayor edad, tienen mayor comorbilidad, y en ellas la hipertensión arterial es un factor causal mas frecuente. La insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada es mucho mas frecuente en las mujeres. Adicionalmente en las mujeres se realiza con menor frecuencia una correcta valoración del estado de la función ventricular y reciben con menor frecuencia tratamiento con fármacos inhibidores de la enzima convertidota de la angiotensina (IECA). Diferentes estudios han demostrado que las formas secundarias de hipertrofia ventricular se asocian en la mujer con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares.

Con los datos anteriores ponemos en evidencia la necesidad de conocer la magnitud del problema cardiovascular en la mujer y la de establecer actitudes que no impliquen un sesgo en el diagnóstico y el tratamiento de las mujeres con ECV. Sin duda, estas medidas deben nacer en la atención primaria de la paciente.

Papel del sexo en la incidencia y mortalidad por IAM:

Los registros poblacionales muestran unas tasas de incidencia y mortalidad por infarto agudo de miocardio mayores en varones que en mujeres.  Estos indices estan determinados por la edad y presentan una variable magnitud en diferentes paises. La menor prevalencia de enfermedad coronaria en la mujer supone un reto diagnóstico y terapeutico.  El análisis de la incidencia  de enfermedad coronaria en la mujer premenopáusica, muestra una presentación 10-15 años mas tarde que en el varón, para igualarse entre ambos sexos en la septima decada de la vida.  En promedio, las mujeres que presentan un infarto agudo de miocardio (IAM) lo hacen de 7 a 10 años más tarde que los varones. La mortalidad poblacional a los 28 días del IAM es mayor en las mujeres  (20% cuando se ajusta por edad), especialmente en los pacientes hospitalizados en las zonas con baja incidencia de esta enfermedad. La mayor edad y la prevalencia de cormobilidad (diabetes, hipertensión e insuficiencia cardiaca) en la mujeres explica en parte estas diferencias. El pronóstico a medio largo plazo es parecido en ambos sexos entre los pacientes supervivientes a los 28 días del inicio de los síntomas. La muerte súbita afecta mas a los varones y en las mujeres los casos mortales tienden a ocurrir en su mayoría en pacientes hospitalizados y después de las 24 horas de ingreso. Globalmente, la mortalidad ajustada por edad de las mujeres de 35 a 64 años es ligeramente mayor en varones (51, 3% vs 49.4%) , existiendo una considerable variabilidad geográfica y entre centros hospitalarios.

En España se ha visto que  las mujeres < 64 años no tienen peor pronóstico que los varones de la misma edad, hecho que no ocurre en edades comprendidas entre 65-74 años de edad. Recientemente se han elaborado documentos de consenso entre expertos que han mostrado la rentabilidad diagnóstica del test de esfuerzo, la ecocardiografía de estrés y los isótopos radiactivos en el diagnóstico de la enfermedad arterial coronaria. Se ha propuesto el uso del TAC multicorte, la resonancia magnética cardiaca y la medición directa del grosor carotídeo en mujeres con riesgo intermedio de padecer enfermedad coronaria.  Datos obtenidos de los estudios WISE  (Circulation. 2004:109:805-7) y CRUSADE (J Am Coll  Cardiol 2005;45:832-7) muestran que a) las mujeres con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST de alto riesgo son de mayor edad y presentan con mayor frecuencia diabetes e hipertensión arterial; b) las mujeres reciben con menor frecuencia la medicación recomendada (aspirina, heparina, inhibidores de la glucoproteina IIb-IIa, inhibidores de la enzima convertidota de angiotensian y estatinas) y c) en ellas se indican menos habitualmente cateterismos diagnósticos o procedimientos de revascularización coronaria.

Tras un infarto agudo de miocardio, el pronóstico es significativamente peor en las mujeres, que presentan una mayor frecuencia de reinfarto, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, teniendo adicionalmente una mayor mortalidad hospitalaria y tardía.  Las mujeres tambien parecen desarrollar con mas frecuencia regurgitación mitral,  rotura septal y de pared libre, aneurismas ventriculares, asistolia y bloqueo avanzado que los varones después del IAM, aunque menos fibrilación o taquicardia ventricular.  Se ha sugerido como posible causa de estas diferencias el hecho de que las mujeres tengan arterias coronarias de menor calibre, menos circulación colateral o mayor duración de la isquemia.

La mujeres que presentan un IAM tienen antecedentes de insuficiencia cardiaca con mas frecuencia que los varones y reciben habitualmente mas tratamiento diurético y medicación inotrópica. La mujeres presentan con mayor frecuencia infartos silentes que los varones en edades superiores  a los 55 años de edad, lo cual podría explicarse por la mayor prevalencia de diabetes entre los pacientes con IAM. En general las mujeres no solo presentan síntomas más moderados en el IAM, sino que desarrollan con más frecuencia síntomas atípicos, como malestar general, molestias abdominales y disnea. Es probable que debido a esta sintomatología atípica se produzca un retraso medio de 1 hora en el ingreso hospitalario respecto a lo varones, lo que explicaría el menor uso de terapia trombolítica.

Los estrógenos y la enfermedad cardiovascular:

Diversos estudios han demostrado en mujeres um mayor riesgo de padecer  enfermedad cardiovascular después de la menopausia, un proceso que comienza alrededor de los 50 años de edad. Las investigaciones han vinculado este hecho a la disminución de los niveles de estrógenos. El estrógeno está relacionado con niveles mas elevados de lipoproteínas de alta densidad (HDL o “colesterol bueno”) y niveles más bajos de lipoproteínas de baja densidad (LDL o “colesterol malo”).  Otras investigaciones han puesto de manifiesto que la terapia de reemplazo hormonal puede afectar a las mujeres que padecen una enfermedad cardiovascular. En el ensayo clínico Heart and Estrog/progestin Replacement Study (HERS) se puso de manifiesto que las mujeres posmenopáusicas que sufrían enfermedades cardiovasculares y que recibían estrógenos y progestágeno padecían más ataques cardíacos y muertes por enfermedad cardiovascular durante el primer año del estudio que las mujeres que no recibían terapia sustitutiva. En el año 2002, una fase del ensayo clínico Women´s Health Initiative (WHI) demostró que las mujeres posmenopáusicas sanas, con útero, que tomaban el tratamiento hormonal combinado de estrógeno y progestágeno no estaban protegidas contra las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo este ensayo, se suspendió de forma precoz porque el tratamiento combinado de estrógeno y progestágeno demostró aumentar el riesgo de cáncer de mama, accidente cerebrovascular y enfermedad cardiovascular. Los investigadores del estudio recomendaron que no se iniciara ni continuara el tratamiento combinado de estrógeno y progestágeno exclusivamente para prevenir las enfermedades del corazón en estas mujeres.

Como consecuencia de estos hallazgos, hoy en día es una recomendación clase III el tratamiento hormonal sutitituvo Es importante tener en mente estos hallazgos y las mujeres deben considerar los riesgos de la terapia de sustitución hormonal  ya que para los síntomas de la menopausia, la pérdida de masa ósea inclusive, existen tratamientos hormonales eficaces. El papel del médico de atención primaria, en este sentido es esencial en la valoración de los beneficios y riesgos de la misma en conjunto con los antecedentes familiares de cardiopatía isquémica y presencia de factores de riesgo coronario.

Factores de riesgo modificables en las mujeres:

Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular son similares en hombres y mujeres; sin embargo existen algunas variantes que las mujeres deben conocer y entender la importancia de realizar cambios en el estilo de vida que puedan reducir esos factores. Los factores como la raza, la edad y los antecedentes familiares, pertenecen al grupo de factores no modificables, sin embargo otros factores de riesgo pueden modificarse o eliminarse tomando decisiones e información sobre la salud cardiovascular.

  1. El hábito de fumar es uno de los principales factores de riesgo cardiovascular. Aunque el número total de adultos pueda haber disminuido, el número de niñas adolescentes que fuman ha incrementado. Los estudios han demostrado que fumar reduce los niveles de lipoproteínas de alta densidad aumentando el riesgo cardiovascular. El consumo de cigarrillos combinado con el uso de anticonceptivos orales también ha demostrado un incremento del riesgo de incidencia de enfermedad cardiovascular cardiopatía isquemica y/o enfermedad cerebrovascular).
  2. La hipertensión arterial no tratada o mal controlada incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular e insuficiencia renal. El embarazo puede provocar hipertensión, especialmente durante el tercer trimestre, desapareciendo en general tras el parto. El riesgo es mayor en mujeres de raza negra que sufren hipertensión y en las mujeres con sobrepeso. En otros capítulos hemos abordado las actitudes terapéuticas farmacológicas, de dieta y ejercicio que pueden ser necesarias para el control de la hipertensión arterial.
  3. Los niveles de colesterol también pueden mejorarse con la dieta, ejercicio y eventualmente con fármacos. Antes de la menopausia, las mujeres presentan en general unos niveles de colesterol distintos a los hombres, porque el estrógeno aumenta los niveles de HDL en la sangre. Es probable que los niveles de HDL constituyan uno de los factores más importantes que determinen la salud cardiovascular. Sin embargo después de la menopausia, lo niveles de HDL suelen bajar, incrementándose así el riesgo cardiovascular. En el apartado anterior se ha abordado la problemática del uso de la terapia hormonal sustitutiva y su impacto en la salud cardiovascular, haciendo énfasis en la necesidad de asesoría médica durante la menopausia para disminuir eventualmente los riesgos.
  4. La obesidad es un importante factor predisponente de ECV, especialmente en las mujeres. Se ha descrito en capítulos previos la relevancia de determinar el índice masa corporal y el grado de obesidad del paciente con riesgo de enfermedad cardiovascular. También es un importante factor prediponente la distribución de la grasa y el lugar del cuerpo donde se acumula la misma. Se ha sugerido que las mujeres que tienen mucha grasa en la cintura tienen un mayor riesgo que las que tienen grasa en las caderas.
  5. La diabetes es más común en las mujeres y representa un mayor riesgo porque bloquea el efecto protector estrogénico en las mujeres premenopáusicas. Se ha sugerido que las mujeres diabéticas tienen un mayor riesgo de morir de enfermedad cardiovascular que los hombres diabéticos.  Adicionalmente la mayoría de los pacientes diabéticos suelen ser sedentarios y tener sobrepeso, niveles elevados de colesterol y más probabilidad de sufrir hipertensión arterial.
  6. La inactividad física es un importante factor de riesgo cardiovascular. Se ha demostrado que el ejercicio físico reduce el riesgo de sufrir un síndrome coronario agudo o accidente cerebrovascular, aumenta los niveles de colesterol HDL, normaliza la glucosa, reduce la presión arterial y aumenta la flexibilidad de las arterias, sin olvidar sus efectos en la reducción del estrés mental. Es importante concienciar a las mujeres, desde la atención primaria, especialmente a las posmenopáusicas con mayor riesgo de ECV, de la necesidad de hacer ejercicio durante 30 minutos al día, por lo menos tres veces por semana.
  7. Los anticonceptivos orales pueden representar un mayor riesgo cardiovascular para las mujeres, especialmente aquellas que tienen otros factores de riesgo, tales como el hábito de fumar. Algunas investigaciones han demostrado que las píldoras anticonceptivas elevan la presión arterial y los niveles de glucosa en sangre en algunas mujeres. Los riesgos relacionados con los anticonceptivos orales aumentan con la edad, de modo que las mujeres deben de informar al médico de atención primaria sobre cualquier otro factor de riesgo cardiovascular  antes de comenzar a tomar píldoras anticonceptivas.
  8. El consumo excesivo de alcohol puede contribuir  a la obesidad, elevar los niveles de triglicéridos y la presión arterial. Aunque los estudios han demostrado que el riesgo cardiovascular en las personas que beben alcohol con moderación es menor que en los que no beben, eso no significa que los que no beben deban comenzar a  hacerlo ni que los bebedores deban aumentar su consumo. Para las mujeres, una cantidad moderada de alcohol sería un promedio de una bebida por día (1 o 2 cervezas o copa de vino).

Muchos factores de riesgo que contribuyen al riesgo cardiovascular pueden controlarse. Dejar de fumar, adelgazar, hacer ejercicio, reducir el colesterol y la presión arterial, controlar la diabetes y reducir el estrés son objetivos que toda mujer puede logar con el apoyo de su médico de atención primaria y su cardiólogo.

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